Nerabeentzako harrera: izen-emate fitxa

Téléchargez la fiche d’inscription du club ados (nouvelle fenêtre)

18-19 Izen emate fitxa 14 urte eta + duten gazteentzat

Xehetasunak Herriko Etxean

Telefonoa Herriko Etxean: +33 (0)5 59 48 23 23 ; Sakelako: +33 (0)6 31 01 90 30 ; mail :

Gazteari buruzko xehetasunak

Gaztearen deitura eta Izena:

Sorteguna:

Auzoa:

Helbidea:

Telefono pertsonala:

Helbide elektroniko pertsonala:

Familia

Aita:

Aita Deitura eta Izena:

Aita Helbide osoa:

Aita Etxeko telefonoa:

Aita Sakelako telefonoa:

Aita Laneko telefonoa:

Ama:

Ama Deitura eta Izena:

Ama Helbide osoa:

Ama Etxeko telefonoa:

Ama Sakelako telefonoa:

Ama Laneko telefonoa:

Larrialdietan – xehetasunak:

Larrialdietan, honi dei egin:

Deitura:

Izena:

Telefonoa:

Erantzukizun zibila:

Azurantza emailea:

Asurantza zk:

Gorputz-istripu aseguru baten kontratatzea aholkatzen diegu gurasoei.

Familia-laguntza Kutxa:

Familia-laguntza Kutxaren dirulaguntzak dituenaren izena eta zenbakia:

Osasun informazioak

Osasun Gaztearen:

Asma (rayer la mention inutile) : bai ala ez

Alergiak (rayer la mention inutile) : bai ala ez

Baiezkoan, zeintzuk? :

Odol-taldea:

Medikuntzazko aurrekariak:

Elikatze moldea:

Nahitaezko txertoa eguneratua:

DTP (Diphtérie, Tétanos, Poliomyétie) : bai ala ez

Azken txerto berriztapenaren data:

Kirol Jarduerak:

Ba ote du jarduera zenbait egiteko medikuntzazko kontraindikaziorik?(rayer la mention inutile) : bai ala ez

Baiezkoan, zeintzuk:

Bainatzeko baimena ematen al diozu gazteari? (rayer la mention inutile): bai ou ez

Sendagilea

Deitura:

Herria:

Telefonoa:

Jarduetarako izen-ematea

Pedagogia proiektua:

Antolatzen diren jarduerak 14 urte eta hortik gorako gazteentzako pedagogia proiektuaren barnean dira. Proiektua Hendaiako Herriko Etxeko Haur eta Gazte Animazio Zerbitzuan duzue eskura.

Gidaritza:

Antolatzen diren jarduerak 14 urte eta hortik gorako gazteentzako pedagogia proiektuaren barnean dira. Proiektua Hendaiako Herriko Etxeko Haur eta Gazte Animazio Zerbitzuan duzue eskura.

Jarduera:

Jardueretarako izena ematean, gaztea beti begirunez aritzera engaiatzen da.
Gazteren batekin arazo larriren bat gertatuz gero, taldeak Haur eta Gazte Animazio Zerbitzuari jakinaraziko dio lehenik eta gero gurasoei.

Gurasoen nahitaezko baimena

Nik

gaztearen aita, ama, tutore, erantzule naizen honek:

Diot nire haurraren izena ematen dudala Haur eta Gazte Animazio Zerbitzuak 2018ko irailaren lehenetik 2019ko irailaren 31 bitartean antolatzen dituen noiztenkako kirol eta gizarte eta kultura jardueretarako.

ESKUZ IDATZI BEHARREKO ERRANALDIA: «Nire haurrak noiznahi utz dezake taldea bere kabuz».

Haur eta Gazte Animazio Zerbitzuari ene haurraren irudiak hartzeko baimena ematen diot, bai eta jardueretan (erakusketak, bildumak…) irudi horiek erabiltzeko baimena ere.

Baimena ematen diot animatzaile arduradunari haurraren osasun egoerak eska ditzakeen neurri guztiak har ditzan: medikuntzazko tratamendua, ospitaleratzea, ebakuntza, etab.

Ziurtatzen dut fitxa honetako xehetasun guztiak egiazkoak direla.

Gehitu behar diren dokumentuak:

  • erantzukizun zibileko aseguru-egiaztagiria
  • Gipuzkoan eta Nafarroan iraganen diren jardueretan parte hartzeko: nortasun agiria, CERFA inprimakia, buraso aginpidea duen buraso batek izenpeturik, Izenpetu duen burasoaren nortasun agiriaren fotokopia eta Europako Gizarte Segurantza txartela

Sinadura

Gaztearen sinadura, aitzinetik, eskuz idatziz: “Irakurria eta onartua” :

Signature du représentant légal, précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé »

Legezko arduradunaren sinadura, aitzinetik, eskuz idatziz: “Irakurria eta onartua”

Andereak, jaunak