Accueil des Ados : fiche d’inscription

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Fiche d’inscription accessible 2018-2019 pour les jeunes faisant 14 ans et plus de 14 ans

Renseignements en mairie

Téléphone fixe : +33 05 59 48 23 23 ; Téléphone portable : +33 06 31 01 90 30 ; mail :

Renseignements concernant la ou le jeune

Nom et prénom du jeune :

Date de naissance :

Quartier du domicile :

Adresse :

Téléphone personnel :

Mail personnel :

Renseignements d’identité de la famille

Père :

Nom et Prénom du Père :

Adresse du Père :

Téléphone domicile du Père :

Téléphone portable du Père :

Téléphone travail du Père :

Mère :

Nom et prénom de la Mère :

Adresse de la Mère :

Téléphone domicile de la Mère :

Téléphone portable de la Mère :

Téléphone travail de la Mère :

Renseignement en cas d’urgence :

Prévenir la personnes suivante :

Nom et Prénom :

Téléphone :

Responsabilité civile

Assureur :

Numéro assurance :

Il est fortement conseillé aux parents de souscrire une assurance accidents corporels.

CAF

Nom et numéro Allocataire CAF :

Renseignements sanitaires

Santé du jeune :

Asthme (rayer la mention inutile) : Oui ou Non

Allergies (rayer la mention inutile) :

  • Oui
  • Non

Si Oui lesquelles :

Groupe sanguin :

Antécédents médicaux :

Régime alimentaire :

Vaccin obligatoire à jour :

DTP (Diphtérie, Tétanos, Poliomyétie) : oui ou non

Date du dernier rappel :

Activités sportives :

Existe-t-il des contre-indications médicales à la pratique de certaines activités (rayer la mention inutile) :

  • Oui
  • Non

Si Oui lesquelles :

Autorisez-vous votre enfant à se baigner ? (rayer la mention inutile) :

  • Oui
  • Non

Médecin traitant :

Nom :

Ville :

Téléphone :

Inscription aux activités

Projet pédagogique :

Les activités organisées entrent dans le projet pédagogique pour les jeunes faisant 14 ans et plus. Ce projet est à votre disposition au Service Animation Enfance Jeunesse de la Ville d’Hendaye.

Encadrement :

L’animation pour les adolescents est encadrée par Anne-Laure TEMPORAO et Raphaël MAEDER. Pour des activités n’entrant pas dans les prérogatives de l’animateur responsable du groupe, le Service Animation Enfance Jeunesse fera appel à des intervenants habilités par le Ministère de la Jeunesse et du Sport.

Activité :

En s’inscrivant aux activités, la ou le jeune s’engage à garder un comportement respectueux en toute occasion. En cas de problème grave avec une ou un jeune, l’équipe en avertira le Service Animation Enfance Jeunesse puis les parents.

Autorisation parentale obligatoire pour les mineurs

Je, soussigné(e)

Père, Mère, Tuteur, responsable du ou de la jeune :

Déclare inscrire mon enfant aux activités sportives et socio-culturelles ponctuelles organisées par le Service Animation Enfance Jeunesse du 01 septembre 2018 au 31 septembre 2019.

PHRASE A RECOPIER MANUSCRITEMENT : « Mon enfant pourra quitter le groupe, seul et à tout moment ».

J’autorise le Service Animation Enfance Jeunesse à prendre des images de mon enfant et à les utiliser dans le cadre des activités (expos, comptes-rendus…).

J’autorise l’animateur responsable à prendre toutes les mesures rendues nécessaires par l’état de santé de l’enfant : traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale…

Je certifie l’exactitude des renseignements portés sur cette fiche.

Documents à prévoir pour des activités à l’étranger :

  • La sortie de territoire avec la photocopie de la carte d’identité du parent signant le document CERFA
  • La Carte européenne d’assurance maladie à jour
  • Une pièce d’identité à jour

Sans l’ensemble des documents, la ou le jeune ne pourrait pas participer à une activité à l’étranger et ne serait pas sous la responsabilité du Service Animation Enfance Jeunesse au départ du groupe.

Signature

Signature du jeune précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé » :

Mademoiselle, Monsieur :

Signature du représentant légal précédée de la mention manuscrite « Lu et Approuvé »

Madame, Monsieur :